מי צריך למלא?
כל מטופל שגורם חיצוני (ביטוח, עורך דין, מעסיק, בית משפט) מבקש גישה לתיק הרפואי שלו.
המסמכים שצריך להכין מראש
- תעודת זהות
- פרטי מי שיקבל את המידע (שם, ארגון)
- הגדרת המידע שמתירים (ספציפי, לא כללי)
איך ממלאים
אפשר למלא אונליין (הטקסט יופיע על גבי הטופס המקורי), או להוריד את ה-PDF ולמלא ידנית.
- קריאת הבקשה בעיון: לפני חתימה - קראו מה הגורם המבקש רוצה לדעת. האם הבקשה סבירה?
- הגבלת הויתור: כתבו בכתב יד על הטופס: 'ויתור זה מוגבל ל-[נושא ספציפי] בלבד'. אל תחתמו על ויתור פתוח.
- חתימה ותאריך: חתמו, תארכו. ציינו את זהות המקבל ומטרת הויתור.
- שמירת עותק: שמרו עותק חתום. אם מבטלים בהמשך - תצטרכו ראיה שחתמתם.
טעויות נפוצות
- ויתור כולל ללא הגבלהניתן לוותר על מידע ספציפי בלבד - למשל 'רק לגבי תאונה מ-2023'. ויתור כולל עלול לחשוף מידע שלא צריך.
- ויתור לחברת ביטוח ללא ייעוץחברות ביטוח לעיתים מבקשות ויתור רחב לפני שמחליטות על תביעה. ייעוץ עורך דין מומלץ לפני חתימה.
לאן ומתי מגישים?
מגישים ישירות לגורם שביקש, עם העתק לקופת החולים/בית החולים.
ויתור סודיות רפואית - מה זה ומה לא לחתום
כל מידע על בריאותכם מוגן בחוק. כדי שאחרים יוכלו לגשת אליו - אתם חייבים לתת רשות בכתב. זוהי הצהרת "ויתור סודיות".
מתי מבקשים ממנה
- ביטוח - תביעת נכות, תאונה, ביטוח חיים
- תביעות משפטיות - תאונות דרכים, נזיקין
- מעסיקים - אישור כושר עבודה לתפקיד ספציפי
- ביטוח לאומי - בדיקת נכות
הזכות לסרב
ניתן לסרב לחלוטין. ניתן לוותר על מידע ספציפי בלבד. אסור לכפות ויתור כתנאי לטיפול רפואי.
ניתן למלא את הטופס באתר זה במילוי מקוון, או להוריד את ה-PDF המקורי ולמלא ידנית.
כתב הסתייגות: אנחנו לא עורכי דין. לפני חתימה על ויתור לחברת ביטוח - שקול ייעוץ משפטי.
שאלות נפוצות
האם חייב לחתום על ויתור סודיות?
לא. ויתור סודיות הוא וולונטרי. אבל סירוב עלול לעכב תביעת ביטוח, הליך משפטי, או הליך עבודה שדורשים מידע.
האם ויתור לחברת ביטוח מחייב אותם?
ויתור מאפשר לחברה לקבל מידע - לא מחייב אותם לאשר תביעה. הם עדיין יכולים לדחות.
האם ניתן לבטל ויתור?
כן. ניתן לבטל ויתור בכתב. אבל מידע שכבר הועבר - לא ניתן לבטל.
מה המידע שמוגן ביותר?
נתוני בריאות נפשית, HIV, הפלות - מוגנים בחוק ברמה גבוהה יותר. ויתור על מידע זה דורש הסכמה ספציפית.
האם מעסיק יכול לדרוש?
מעסיק יכול לבקש אישור רפואי לצרכי עבודה מוגבלים. אין זכות לגישה לתיק הרפואי המלא.
טפסים קשורים
מקור רשמי
הטופס הרשמי זמין ב-משרד הבריאות / קופות חולים.
אנו מספקים שכבת מילוי וקריאות מעל הטופס המקורי. לא תחליף לייעוץ מקצועי - לשאלות מס/משפטיות פנו ליועץ מס או עורך דין מוסמך.