מי צריך למלא?
כל מי שמגיש תביעה לדמי תאונה למוסד לביטוח לאומי. ללא חתימה על הויתור הביטוח הלאומי אינו יכול לקבל את המידע הרפואי הדרוש לבדיקת התביעה.
המסמכים שצריך להכין מראש
- תעודת זהות או דרכון
- פרטי קופת החולים שאליה אתם חברים
- תאריך הפגיעה
איך ממלאים
אפשר למלא אונליין (הטקסט יופיע על גבי הטופס המקורי), או להוריד את ה-PDF ולמלא ידנית.
- מילוי פרטים אישיים: מלאו שם פרטי, שם משפחה, מספר זהות או דרכון ותאריך הפגיעה בחלק הפרטים האישיים.
- סימון קופת החולים: סמנו את קופת החולים שאתם חברים בה: כללית, מאוחדת, מכבי, לאומית או אחר.
- חתימה ותאריך: קראו את ההצהרה, ואז חתמו ורשמו את התאריך בתחתית הטופס במקום המיועד לחתימת המבוטח.
- הגשה עם התביעה: צרפו את כתב הויתור לתביעת דמי התאונה (בל/2201) והגישו לסניף הביטוח הלאומי או בהגשה מקוונת.
טעויות נפוצות
- אי-מילוי פרטי קופת החוליםסמנו את קופת החולים שלכם (כללית, מאוחדת, מכבי, לאומית או אחר). בלי זה הביטוח הלאומי לא יידע למי לפנות לקבלת המידע הרפואי.
- השארת הטופס ללא חתימה ותאריךכתב הויתור תקף רק כשהוא חתום ומתוארך על ידי המבוטח. טופס לא חתום לא מאפשר לביטוח הלאומי לקבל את המידע.
לאן ומתי מגישים?
מגישים יחד עם תביעת דמי התאונה (בל/2201) לסניף המוסד לביטוח לאומי, או באמצעות הגשה מקוונת באתר הביטוח הלאומי.
כתב ויתור סודיות רפואית (בל/7102) - דמי תאונה
טופס בל/7102 הוא כתב ויתור סודיות רפואית של המוסד לביטוח לאומי, המשמש בתביעת דמי תאונה. בחתימה עליו אתם מאפשרים לביטוח הלאומי או לבא כוחו לקבל את המידע הרפואי הדרוש כדי לבדוק את התביעה. הטופס מוגש כנספח לטופס התביעה לדמי תאונה (בל/2201).
מתי ממלאים את הטופס
ממלאים את הטופס כחלק מהגשת תביעה לדמי תאונה למוסד לביטוח לאומי. בלי כתב הויתור, הגורמים הרפואיים אינם רשאים למסור לביטוח הלאומי מידע על הפגיעה והטיפול, והוא לא יוכל להכריע בתביעה.
מה הטופס מאפשר
לפי נוסח ההצהרה, המבוטח מוותר על הסודיות הרפואית ומבקש למסור לביטוח הלאומי או לבא כוחו כל מידע בקשר למחלה, למצב הרפואי, לטיפול ולתוצאותיו, וכן כל מסמך רפואי, שיקומי או פסיכיאטרי על אודותיו, ככל שיידרש לבדיקת התביעה.
על מה חשוב להקפיד
- מלאו את כל הפרטים האישיים וסמנו את קופת החולים שלכם.
- חתמו ורשמו תאריך - טופס לא חתום אינו תקף.
- הגישו את כתב הויתור יחד עם טופס התביעה לדמי תאונה (בל/2201).
ניתן למלא את הטופס באתר זה במילוי מקוון, או להוריד את ה-PDF המקורי ולמלא ידנית.
כתב הסתייגות: אנחנו לא עורכי דין. אם יש לכם שאלות לגבי היקף המידע הרפואי הנמסר, ניתן לפנות למוסד לביטוח לאומי או להתייעץ עם גורם מקצועי לפני החתימה.
שאלות נפוצות
למה צריך לחתום על כתב ויתור סודיות בתביעת דמי תאונה?
כדי שהמוסד לביטוח לאומי יוכל לבדוק את הזכאות לדמי תאונה הוא צריך לעיין במידע הרפואי על הפגיעה והטיפול. בלי כתב הויתור הגורמים הרפואיים אינם רשאים למסור לו את המידע.
איזה מידע הביטוח הלאומי רשאי לקבל בעקבות החתימה?
על פי נוסח הטופס - כל מידע בקשר למחלה, למצב הרפואי, לטיפול ולתוצאותיו, וכן כל מסמך רפואי, שיקומי או פסיכיאטרי הנוגע למבוטח, ככל שיידרש לצורך בדיקת התביעה.
האם חובה לחתום על הטופס?
החתימה היא וולונטרית, אך ללא ויתור הסודיות הביטוח הלאומי לא יוכל לקבל את המידע הרפואי הדרוש, ולכן בדרך כלל לא יוכל להכריע בתביעת דמי התאונה.
מה הקשר בין בל/7102 לבל/2201?
כתב הויתור (בל/7102) הוא נספח לטופס התביעה לדמי תאונה (בל/2201). מגישים את שניהם יחד - את התביעה ואת כתב הויתור הרפואי.
האם אפשר להגביל את הויתור?
נוסח הטופס הרשמי מנוסח באופן רחב לצורכי בדיקת התביעה. זכותכם לפנות לביטוח הלאומי בשאלות לגבי היקף המידע הנמסר, ואם יש לכם חששות מומלץ להתייעץ לפני החתימה.
יש לך מסמך סרוק או צילום?
הפוך צילום או סריקה של מסמך בעברית לקובץ שאפשר לערוך - עמוד ראשון בחינם.
מקור רשמי
הטופס הרשמי זמין ב-המוסד לביטוח לאומי.
אנו מספקים שכבת מילוי וקריאות מעל הטופס המקורי. לא תחליף לייעוץ מקצועי - לשאלות מס/משפטיות פנו ליועץ מס או עורך דין מוסמך.